Sección B: AL PACIENTE - LEA DETENIDAMENTE LAS SIGUIENTES DECLARACIONES
Propósito del consentimiento: Al firmar este formulario, usted dará su consentimiento para
que usemos y divulguemos su información médica protegida para llevar a cabo el tratamiento, las actividades de pago
y la operación de atención médica.
Aviso de prácticas de privacidad: tiene derecho a leer nuestro Aviso de prácticas de
privacidad antes de decidir si firma este consentimiento. Nuestro Aviso proporciona una descripción de nuestro
tratamiento, actividades de pago y operaciones de atención médica, de los usos y divulgaciones que podemos hacer de
su información de salud protegida y de otros asuntos importantes sobre su información de salud protegida. Nos
reservamos el derecho de cambiar nuestras prácticas de privacidad como se describe en nuestro Aviso de prácticas de
privacidad.
Si cambiamos nuestras prácticas de privacidad, emitiremos un aviso revisado de Prácticas de privacidad, que
contendrá los cambios. Esos cambios pueden aplicarse a cualquiera de su información de salud protegida que
mantenemos.
Puede obtener una copia de nuestro Aviso de prácticas de privacidad, incluidas las revisiones de nuestro Aviso, en
cualquier momento comunicándose con nosotros por teléfono o correo electrónico.
Derecho a revocar: tendrá derecho a revocar este consentimiento en cualquier momento
enviándonos un aviso por escrito de su revocación enviado a la persona de contacto mencionada anteriormente. Por
favor, comprenda que la revocación de este Consentimiento no afectará ninguna acción que tomamos en cumplimiento de
este Consentimiento antes de recibir su revocación, y que podemos negarnos a tratarlo o continuar tratándolo si
revoca este Consentimiento.
SECCIÓN C: FIRMA
He tenido la oportunidad de leer y considerar el contenido de este Consentimiento y Aviso de prácticas de
privacidad. Entiendo que, al firmar este formulario de Consentimiento, doy mi consentimiento para su uso y
divulgación de mi información médica protegida para llevar a cabo tratamientos, actividades de pago y operaciones de
atención médica.
