Cribado del paciente

Información general

Cribado del paciente

¿Has/Han tenido resultados positivos para COVID-19?
¿Tienes usted/ tienen ellos fiebre o an tenido calor o fiebre recientemente (14-21 días)?
¿Tiene usted / tienen ellos dificultad respirarando o otras dificultades respirando?
¿Tiene tos?
¿Algún otro síntoma similar a la gripe, como malestar gastrointestinal, dolor de cabeza o fatiga?
¿Han experimentado recientemente pérdida de sabor u olfato?
¿Están en contacto con pacientes confirmados con COVID-19 positivo?
Los pacientes que están bien pero que tienen un familiar enfermo en casa con COVID-19 deben considerar posponer el tratamiento electivo.
¿Tienes / tienen enfermedades del corazón, enfermedades pulmonares, enfermedades renales, diabetes o algún trastorno autoinmune?
¿Ha/Han viajado fuera del estado de los Estados Unidos recientemente?

Tenga en cuenta: La falsificación de este formulario puede ser sancionada por la ley.

Enviar

¡Gracias!

Le agradecemos por tomarse el tiempo para completar este formulario. Revisaremos la información presentada y nos pondremos en contacto con usted si necesita algo adicional.

Continuar